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Écrit par Benak   
Jeudi, 14 Mai 2009 07:41

 

LES FRACTURES MALLEOLAIRES



I. DÉFINITION :

Sont des fractures articulaires du cou de pied  intéressant les deux malléoles et supprimant la stabilité latérale de l’articulation, tout en respectant la majeure partie du plafond tibial.

 

II. INTERET DE LA QUESTION :

a- Fréquence : sont fréquente et occupent le 3eme rang après les fractures de l’extrémité inférieure du radius et l’extrémité supérieure du fémur.

b- Gravite : sont graves par leur caractère articulaire.

c- Diagnostique : est facile et repose sur la clinique et la radiographie.

d- Traitement : c’est une urgence thérapeutique et le trt peut être orthopédique ou chirurgical.

e- Le pronostique : mal traites peuvent aboutir à l’arthrose de la cheville.

 

III. RAPPEL ANATOMIQUE :

L’articulation tibio astragalien réunit un TENON astragalien, une MORTAISE tibio péronière et des éléments ligamentaires.

 

A : MORTAISE TIBIO PÉRONIÈRE :

- pilon tibial : c’est l’extrémité inférieure du tibia, présentant sur les parties latérales 02 tubercules antérieur et postérieur ou le péroné vient s’intercale.

- Malléole interne : prolongement en bas et en dedans du pilon tibial.

- Malléole externe : elle est péronière, plus grêle, plus longue et plus postérieure que la malléole interne.

  

B : TENON ASTRAGALIEN :

est cylindrique et se loge dans la mortaise, sa surface articulaire est plus large en avant qu’en arrière et quand le pied est en flexion, il se produit un élargissement de la mortaise.

            

C : ELEMENTS LIGAMENTAIRES :

Ligament latéral externe (LLE) : avec ses trois faisceaux

- Antérieur   = ligament péronéo astragalien ant

- Moyen = ligament péronéo calcanéen

- Postérieur = ligament péronéo astragalien post

 

Ligament latéral interne (LLI) : dispose en deux plans

- Profond : est Tibio astragalien avec un faisceaux ant (ligament tibio astragalien ant), et un fx postérieur (ligament tibio astragalien post)

- Superficiel : est tibio calcanéen (ligament deltoïdien de FARABEUF)

 

Ligaments de la syndesmose :

- ligament tibio péronier antérieur.

- ligament tibio péronier post.

 

IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

La position de référence est : Soldat en garde a vue = pied perpendiculaire à l’axe jambier, la pointe du pied regarde légèrement en dehors.

-  ADDUCTION: mouvement qui porte la pointe du pied en dedans: 0-30°

-  ABDUCTION: mouvement qui porte la pointe du pied en dehors :0-30°

-  SUPINATION : la plante du pied regarde en dedans : 0-35°

-  PRONATION : la plante du pied regarde en dehors : 0-35°

-  FLEXION DORSALE : ou flexion = talus : 0-30°

-  FLEXION PLANTAIRE : ou extension = équin : 0-50°

Pour tester chaque articulation, on recherchera :

- Flexion extension : dans l’articulation tibio astragalienne.

- La pronosupination : dans l’articulation sous astragalien.

- Adduction abduction : dans l’articulation medio tarsienne.

 

 

ÉVERSION associe : talus + pronation +abduction.

INVERSION associe : équin + supination + adduction.

 

V. MÉCANISME : est souvent indirect.

Le pied se trouve bloqué dans une position physiologique d’inversion ou d’éversion, sur la quelle s’exerce le mécanisme indirect par la chute du sujet qui transmet au squelette jambier une force vulnérante qui agit sur la pince malléolaire soit selon une composante frontale (adduction abduction) ou rationnelle (rotation de la jambe autour d’un axe vertical).

 

D’où 3 mécanismes : ADD, ABD, ROTATION.

 

A/ FRACTURES PAR ADDUCTION :

- le pied est bloque en inversion, chute du corps latéralement en dedans.

- L’adduction met en tension le système osteo ligamentaire externe.

- On a soit rupture du ligament latéral externe (entorse),  un arrachement de la pointe, ou fracture de la malléole externe selon un trait transversal sous tuberculaire.

- L’astragale libéré de ses attaches externes, bascule en dedans, bute contre la malléole interne et la fracture selon un trait oblique ou vertical.

- Parfois il existe une fracture tassement de la partie interne du pilon tibial.

 

B/ FRACTURES PAR ABDUCTION :

- le pied bloque en éversion, chute du corps latéralement en dehors.

- L’abduction met en tension le système osteo ligamentaire interne.

- On a soit une rupture du ligament latéral interne (entorse), soit une fracture de la malléole interne selon un trait transversal transmalleolaire.

- Si le mécanisme continu, l’astragale libéré de ses attaches internes, bascule en dehors et va faire pression sur la malléole externe qui tend à s’écarter de la gouttière tibiale.

- Les deux ligaments tibio péroniers inférieurs s’horisontalisent puis se rompent donnant un DIASTASIS tibioperonier.

- Puis on a une fracture de la malléole externe au dessus des tubercules selon un trait transversal et parfois comminution externe.

 

C/ FRACTURES PAR ROTATION :

- le plus souvent le pied est bloqué en éversion (accident de ski) et il y’a une rotation interne du squelette jambier et une rotation externe du pied.

- L’astragale vire en dehors au tour d’un axe vertical, exerce une pression sur le bord antérieur de la malléole externe :

    -- Si le ligament peronéo-tibial ant résiste, il se produit une fracture dont le trait de fracture le plus souvent oblique ou légèrement spiroide inter tuberculaire (le trait passe entre les ligaments péronéo tibiaux inférieurs). Parfois le ligament peronéo-tibial post peut se rompre.

    -- Si  le ligament peronéo-tibial ant cède , la diaphyse péronière soumise à un couple de torsion,se fracture le plus souvent au dessus à 7 ou 8 cm de la pointe de la malléole par un trait sus tuberculaire spiroide ou parfois oblique. Parfois le trait de fracture est haut situé au niveau du col du péroné réalisant la fracture de MAISONNEUVE.

    -- Si la rotation de l’astragale continue, la face interne de l’os s’appui sur le bord externe de la malléole interne et la brise, puis fait sauter la marge postérieure du tibia.

 

VI. ANAPATH :

 

A / TRAIT DE FRACTURE :

+ Malléole externe : 3 types en fonction du siége du trait par rapport aux tubercules tibiaux :

    .. Trait sous tuberculaire transversal.

    .. Trait inter tuberculaire souvent oblique, parfois spiroide.

    .. Trait sus tuberculaire transversal, oblique, spiroide, comminutif et peut siége au niveau du col du péroné.

+ Malléole interne :

    .. Trait au niveau de la pointe qui correspond à un arrachement du LLI.

    .. Trait transversal trans ou basi malléolaire.

    .. Trait oblique ou vertical basi malléolaire.

              

B/ LESIONS ASSOCIEES :

• Fractures des tubérosités tibiales

– fracture du tubercule postérieur dans les fractures inter tuberculaire ;

– fracture du tubercule antérieur qui associé à une fracture spiroïde de la ME réalise la lésion D’ASTLEY-COOPER. 

• Fractures parcellaires du pilon tibial

   - Fractures marginales postérieures (ou malléolaires postérieures), ne dépassant pas le tiers du pilon tibial.

   - Fracture tassement discret du pilon tibial, interne ou externe selon le sens du déplacement initial de l’astragale, de sombre pronostic arthrogène quand il est méconnu.

   . Éventuelles lésions tendineuses.

 

VI. CLASSIFICATION DE  DUPARC ET ALNOT :

 

A/ FRACTURE PAR ADDUCTION - TYPE 1 - 5%

     Malléole externe : trait sous tuberculaire ou rupture du LLE.

     Malléole interne : trait basimalleollaire oblique ou vertical.

     Syndesmose : intact ainsi que la membrane inter osseuse.

     Pilon tibial : parfois tassement interne

 

B/ FRACTURE PAR ABDUCTION - TYPE2 - 15-20%

    Malléole externe : trait sus tuberculaire transversal ou comminutif.

    Malléole interne : trait transversal trans malléolaire ou rupture LLI.

    Syndesmose : DIASTASIS VRAI avec rupture des ligaments péronéo-Tibiaux inférieurs.

    Pilon tibial : parfois tassement externe.

 

C/ FRACTURE PAR ROTATION EXTERNE SUS TUBERCULAIRE - TYPE3 - 20%

     Malléole externe : trait sus tuberculaire spiroide ou oblique.

     Malléole interne : trait transversal haut, moyen ou bas situé.

     Syndesmose : a/ ligament PT-ANT toujours rompu.

                             b/ ligament PT-POST intacte mais peut être rompu.

     Pilon tibial : peut être fracturé.

 

D/ FRACTURE PAR ROTATION EXTERNE INTER TUBERCULAIRE - TYPE4 - 50-55% (la plus fréquente)

   Malléole externe : trait inter tuberculaire oblique ou spiroide.

   Malléole interne : trait transversal haut,moy ou bas situé.

   Syndesmose : - ligament PT ANT est intacte.

                           - ligament PT POST intacte ou rompu.

 

REMARQUES :

1/ Les facteurs de gravité d’une fracture malléolaire sont :

- Comminution du péroné.

- Instabilité de la syndesmose.

- Fractures associées du pilon tibial.

2/ Les fractures unimalleolaires peuvent être isolées en cas de choc direct ou après épuisement du mécanisme.

 

VII. DIAGNOSTIC CLINIQUE :

  A la suite d’un accident de la circulation, sportif ou de travail, le patient ressent :

- Douleur exquise de la cheville, parfois un craquement.

- Impotence fonctionnelle

 

A/ INTERROGATOIRE :

• Heure du traumatisme et du dernier repas

• Mécanisme direct ou indirect et son importance

• Siège de la douleur

• Autre douleur qui oriente vers des lésions associées

• Antécédents du blessé

 

B/ INSPECTION (temps essentiel du DC) :

- déjettement du pied en dehors.

- raccourcissement du dos du pied caractérisant une sub luxation.

- rotation ext du pied par rapport à l’axe jambier.

- en dedans, tibia faisant saillie sous la peau.

- en dehors, coup de hache plus ou moins haut( fr péroné)

- en cas de sub luxation post, saillie du tibia en avant.

- si malade vu tardivement : oedeme de la cheville.                 .

 

C/ PALPATION :

- Zone hyperalgique sur les reliefs malléolaires en regard des foyers

- Ne pas trop manipuler cette cheville car risque de déplacement d’une fracture peu ou pas déplacée

- Rechercher des lésions vasculo nerveuses, et cutanée.

 

VIII. RADIOLOGIE :

- Radio de cheville de face en légère rotation interne de 20°.

- Radio de profil centrée su l’inter ligne.

- Radio de jambe F + P (totalité du péroné).

 

IX. ÉVOLUTION :

Correctement traitées ces fractures consolident en 3 mois.

Non ou mal traitées peuvent engendrer des complications.

 

X. COMPLICATIONS :

A/ INITIALES PRÉCOCES :

– cutanée :   Souffrance cutanée (phlyctène)

– Lésions vasculo nerveuses: rares Déplacement très important

– Certaines affections générales peuvent aggraver le pronostic

 

B/ SECONDAIRES :

– Cutanées secondaires : Désunion cutanée

– Infection postopératoire

– Déplacement secondaire +++

– Thrombophlébite et thrombose pulmonaire

– SD de loge

 

C/TARDIVES :

– Raideur articulaire

– Oedème persistant

– Déminéralisation diffuse

– Syndrome neuroalgodystrophyque

– Pseudarthrose ( MI )

– Cal vicieux +++

– Arthrose généralement tardive

 

XI. TRAITEMENT :

A/ BUTS :

- Réduction anatomique.

- Contention solide.

- Récupération fonctionnelle normale de l’articulation.

C’est une urgence thérapeutique en raison du risque de détérioration rapide de l’état cutané.

 

B/ TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE :

+ RÉDUCTION :

- Généralement sous anesthésie générale, ou loco régionale avec scopie

- Par manœuvre d’arrache botte si sub luxation associée

- Associant le mouvement inverse du mécanisme

- Radio de F et P

 

+ CRITERES DE RÉDUCTION :

- Péroné de morphologie normale (axe, rotation, longueur)

- Interligne tibio-péroneo-astragalien uniforme sur toute sa largeur (constante) de F et P

- Centrage de l’astragale apprécie par le test de SKINER sur la radio :l’axe du tibia doit passer par le centre de l’astragale.

+ CONTENTION :

- Plâtre cruropedieux avec genou à 20° de flexion, cheville à 90° pendant 45 jours.

- Libération du genou au 45eme jour en botte plâtrée pour un mois de plus sans appui, puis 15 jours avec appui.

- Ablation du plâtre au 3eme mois et rééducation entamée le jour qui suit.

NB/ Surveillance radiographique régulière à la recherche de tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines). 

 

C/ TRAITEMENT CHIRURGICAL :

- Abord électif des deux malléoles

- Réduction de visu

- Contention par un matériel d’ostéosynthèse le moins volumineux

 

a/ Ostéosynthèse du péroné :

- Doit être réparer le 1er, réduction anatomique

- Fixation par plaque vissée, haubanage armé,vis perpendiculaires au foyer de fracture ou un embrochage simple

 

b/ Ostéosynthèses de la malléole interne :

- Réduction anatomique

- Contention le plus souvent par deux vis perpendiculaires au foyer de fracture ou rarement un haubanage

 

c/ réparation ligamentaire :

Systématique mais reste très difficile.

 

D/ CAS PARTICULIERS :

- Fixation temporaire de la syndesmose par une vis pendant 6 semaines.

- Fixation des fragments marginaux postérieurs

- Fixateur externe si délabrement cutané.

 

E/ INDICATIONS :

1- Traitement orthopédique :

- fracture peu déplacée

- ostéoporose chez les sujets âgés

- fracture haute et complexe du péroné

- fracture vue tardivement

 

2- Traitement chirurgical :

- fracture ouverte type 1 ou 2 vue tardivement

- fracture avec enfoncement du pilon tibial

- fracture de la marge post dépassant 1/3 la surface articulaire

- échec du trt orthopédique

Il peut  être préfère si sujet jeune et sportif, les fractures simple.

 

Mise à jour le Jeudi, 14 Mai 2009 07:42